обусловленной терапии, в том числе психотерапии. В этой главе мы рассмотрели неврозоподобные состояния, которые наиболее часто встречаются в кардиологической практике. Правильное понимание жалоб больных и верная оценка роли фактора эффективности в патогенезе и патопластике психосоматических нарушений – залог успешной терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. И – подтверждение необходимости значительного вклада клинической практики в Общую Психопатологию!

Глава 2. Заболевания органов дыхания

А) История терминологии

На симпозиуме в Лондоне, организованном фармакологической фирмой «США» в 1958 г., был принят термин «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ), который объединил диффузные заболевания – хронический бронхит, бронхиальную астму, эмфизему легких. В 1962 г. на международном симпозиуме в Москве к ХНЗЛ были присоединены хроническая пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь. Объединение этих заболеваний в одну группу основывалось на общности многих патоморфологических и клинических проявлений и нередком их сочетании в позднем периоде. Такое выделение группы ХНЗЛ весьма условно, ибо хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма – нозологически самостоятельные заболевания, в то время как пневмосклероз, вторичные эмфизема и бронхоэктазы имеют значение синдромов, являясь осложнением основных форм ХНЗЛ. Вопросы терминологии и классификации ХНЗЛ все еще остаются дискутабельными. Так, например, в Международной классификации болезней, травм и причин смерти 19-го пересмотра (ВОЗ, 2005) отсутствует одно из частых заболеваний группы ХНЗЛ – хроническая пневмония.

Актуальность всестороннего изучения ХНЗЛ и связанных с ними проблем в значительной степени определяется ростом заболеваемости в последние десятилетия, который столь велик, что некоторые формы ХНЗЛ могут считаться массовыми (бронхиальная астма, хронический бронхит). Приводятся такие данные: при целенаправленном обследовании более 13 тыс. человек ХНЗЛ выявлены в среднем у 9,8% взрослого населения. Массовость этих заболеваний придает их восстановительному лечению социально-медицинское значение, ибо они занимают

Важное место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации смертности населения. Урбанизация, загрязнение атмосферы (с внешней средой соприкасается 500 м2 поверхности легких), недостаточное лечение острых форм заболеваний и другие причины привели в последние 10 лет к резкому увеличению числа больных ХНЗЛ. По данным ВНИИ пульмонологии Минздрава РФ, средний уровень заболеваемости ХНЗЛ в нашей стране в последние годы составил 329 на 10000 взрослых жителей, при этом ежегодный прирост частоты ХНЗЛ составляет 6—7% для городского и 2—3% – для сельского населения. Проблема ХНЗЛ является одной из наиболее важных в пульмонологии. Несомненный интерес представляет изучение различных заболеваний, входящих в эту группу, прежде всего в аспектах происхождения, профилактики, лечения и реабилитации больных. Это относится в полной мере и к работе психиатра в пульмонологическом отделении. На первом плане психиатрического подхода к проблеме ХНЗЛ находятся два заболевания – бронхиальная астма и хроническая пневмония. Но вопросы, возникающие перед психиатром в связи с проблематикой этих заболеваний, имеют не столько общих, сколько различных моментов. Остановимся на этом несколько подробнее.

В отношении бронхиальной астмы сложилась в настоящее время, на наш взгляд, парадоксальная ситуация: с одной стороны, отнесение ее к аллергическим болезням вроде бы не вызывает сомнения. С другой стороны, во-первых, у большинства больных этиологическая терапия вследствие безуспешности поиска аллергена оказывается невозможной, а, во-вторых, все более широкое применение в лечении получают психотропные препараты. Оценивая сложность этиологии и патогенеза бронхиальной астмы, аллергическая теория ни в коей мере не отрицает роли генетических факторов в формировании болезни, отдает должное также нейрогенным механизмам и ряду факторов внешней среды, оказывающих существенное влияние на течение болезни. Однако непосредственной причиной, вызывающей начало болезни, ее пусковым механизмом она считает аллергическую реакцию, развертывающуюся в тканях бронхиального дерева (А. Д. Адо, М. Р. Адрианова). Как видно, роль «нейрогенных механизмов» в аллергической теории находится на втором плане (для «массовых сцен», наряду с другими второстепенными факторами). 1. И. Сокольский более 100 лет назад расценивал ее как невроз, объясняя астматический приступ спазмом бронхов, вызванным нервными, в том числе психогенными импульсами. D. Raskemann в 1918 году предложил классификацию бронхиальной астмы, в которой делит ее на две группы: extrinsic (экзогенная, происходящая извне) и intrinsic (эндогенная, обусловленная внутренними факторами). Во второй группе находится психосоматическая форма астмы. В настоящее время последняя находит место лишь в классификациях, построенных по принципу мультикаузальности бронхиальной астмы, в подходах к ней как синдрому, здесь же отводится главенствующая роль в ее лечении психотерапии и психотропным препаратам. Вместе с тем «обязательный признак» бронхиальной астмы – приступ удушья, вызываемый бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой бронхов, может быть проявлением некоторых нервно-психических расстройств, а также внушением в гипнотическом состоянии. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы в основе «нервного компонента» лежат аллергические процессы, состояние сенсибилизации организма к белковым и бактериальным аллергенам сопровождается глубокими изменениями функционального состояния нервных клеток, нервных волокон и нервных окончаний. Невротические явления и другие нервно-психические расстройства, в том числе и патохарактерологические изменения «это лишь вторичные явления и любая другая интерпретация приводит к мистификации основной проблемы», «многократные попытки сторонников психосоматической концепции бронхиальной астмы связать ее этиологию с какими-то особенностями личности больного оказались безрезультатными». Изучение клинических особенностей бронхиальной астмы у детей также может привести к двум противоположным выводам. С позиций аллергической теории авторы приходят к выводу «о вторичном характере» изменений психики у ребенка, зависящем как от мучительных переживаний в связи с болезнью, так и от реакции родителей на болезнь, ребенка, часто непродуманной и «педагогически необоснованной». С позиций психосоматических представлений «рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей, особенно младенческого возраста, зависит не столько от аллергических факторов, сколько от инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и сопутствующих психических факторов». Активное применение психотропных препаратов в лечении бронхиальной астмы убедительно показывает, что они не только снижают частоту и уменьшают тяжесть астматических атак, но и создают возможность уменьшения для резкого сокращения доз соматотропных препаратов и, прежде всего, гормонов. Психотерапевтическое лечение бронхиальной астмы также показывает, что «одно из ведущих мест в патогенезе бронхиальной астмы занимают психологические факторы, что требует как можно более раннего присоединения психотерапевтических возможностей в ее лечении». Необходимо признать, что наряду с углубленным изучением механизмов сопротивляемости организма, бронхиальной проходимости, роли инфекции, функции самоочищения бронхов при ХНЗЛ и несомненным возрастанием интереса к часто наблюдаемым нервно-вегетативным нарушениям, значение эмоционального фактора в патогенезе ХНЗЛ остается невыясненным. Есть основания предполагать, что в формировании вегетативно-эмоционального синдрома при ХНЗЛ, вероятно, играют роль психогении детского возраста, актуальные психотравмы, энцефалопатии. Изучение нейровегетативного и психоэмоционального статусов больного ХНЗЛ (и, на переднем плане – бронхиальной астмы) имеет очень большое значение в процессе реабилитации, где важно знать типы личностного реагирования на болезнь, то есть преморбидные особенности больного.

Клинические наблюдения отечественных исследователей приказывают, что при ХНЗЛ наблюдаются астения (обусловленная интоксикацией), нарушения обменных процессов, артериальная и тканевая гипоксемия, измененность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, бессонница, укладывающиеся в психовегетативный синдром. Клинически этот синдром проявляется депрессивным настроением, повышенной эмоциональной лабильностью, колебаниями артериального давления, пульса, потливостью, зябкостью, ощущением внутреннего дискомфорта, слабости, головокружением, расстройством сна, многообразием дисфункций внутренних органов, в частности, со стороны бронхолегочного аппарата. Эти больные составляют большинство на приемах у врачей и среди пациентов стационара, потерявшие надежду на выздоровление. В частности, многие больные бронхиальной астмой считают, что это заболевание неизлечимо. Поэтому еще раз подчеркивается, что «психогенные факторы играют большую роль в механизме самого приступа бронхиальной астмы, особенно при вторичных ее формах, в частности при нервно-психической».

В связи с вопросами этиопатогенетического лечения бронхиальной астмы и клинически обоснованными методами реабилитации больных находится еще один ее аспект. А именно – связь с гипертонической и язвенной болезнями, которые также относятся к психосоматическим расстройствам. Выделим в этой проблеме лишь некоторые моменты, обсуждение которых требует, на наш взгляд, компетенции психиатра-психопатолога.

Большинство исследователей и клиницистов повышение артериального давления у лиц, страдающих бронхиальной астмой, традиционно рассматривают как сочетание двух самостоятельных патологий. Вместе с тем не все исследователи склонны рассматривать сочетание бронхиальной астмы и артериальной гипертонии как клинический симбиоз двух самостоятельных заболеваний. Появилось определение